Schwerer kombinierter Immundefekt (SCID)

Dies ist der schwerste Immundefekt. Er besteht aus Defekten der T-, B- und/oder NK-Zellen. Dem Krankheitsbild liegen verschiedene genetische Defekte zugrunde.

Krankheitssymptome

Patienten mit einem SCID leiden sehr früh unter z.T. sehr schweren Infektionen, v.a. unter Atemwegsinfektionen mit Pneumocystis jirovecii und Candida albicans sowie unter Infektionen des Magen-/Darmtraktes, v.a. mit Rota-Viren. Typisch sind Infektionen mit mehreren Erregern gleichzeitig; dabei handelt es sich zum grössten Teil um Erreger, die bei immungesunden Menschen keine Krankheitssymptome hervorrufen. Ein chronischer Husten kann Zeichen für eine anhaltende Atemwegsinfektion mit z.B. Pneumocystis jirovecii, Cytomegalievirus, RSV oder Parainfluenza-Virus sein. Beim SCID besteht ständig die Gefahr, dass Infektionen sich ausweiten und zu einer Blutvergiftung (Sepsis) führen. Häufig zeigt sich auch ein Ekzem der Haut, das meistens 2 – 3 Wochen nach Geburt auftritt. Dies kann entweder ein Zeichen für eine Reaktion der kindlichen Abwehr gegen über die Plazenta übertragene, mütterliche T-Zellen oder im Rahmen des sogenannten Omenn-Syndroms, einer speziellen Form des SCID, zusammen mit einer erhöhten Anzahl eosinophiler Granulozyten als autoagressive Reaktion der eigenen T-Zellen sein.

Diagnose

Eine Diagnostik ist im Falle eines bekannten Defektes (z.B. älteres, betroffenes Geschwisterkind) bereits vor Geburt (pränatal) in der 10. – 12. SSW möglich. Bei Patienten mit SCID zeigt sich nach Geburt ein deutlich reduzierter Wert für die gesamten Lymphozyten (< 2’000/μl). Eine oder mehrere Klassen der Lymphozyten (B-, T- und/oder NK-Zellen) sind stark erniedrigt oder fehlen vollständig. Zum Teil können aber noch im kindlichen Blut befindliche mütterliche T-Zellen die Diagnose erschweren, da man diese nur anhand einer einfachen Blutuntersuchung nicht von den eigenen T-Zellen des Kindes unterscheiden kann. Die B-Zellen können von der Anzahl her normal sein, haben aber durch fehlende Hilfe der T-Zellen häufig eine gestörte Funktion, so dass die Immunglobuline nach Abbau des mütterlichen IgG ab dem 3. bis 6. Lebensmonat (siehe Graphik) deutlich erniedrigt sind, da sie vom Kind selber bei gestörter B-Zell-Funktion nicht nachgebildet werden können.

Da die T-Zellen erniedrigt sind, sind auch deren Hauptaufenthaltsorte, die lymphatischen Organe wie Lymphknoten, Milz und Thymus nicht richtig ausgebildet. Im Röntgen Bild des Brustraumes (Thorax) kann man sehen, dass der Thymus nicht ausgebildet ist. Bei der klinischen Untersuchung fallen fehlende Lymphknoten und Gaumenmandeln auf.

Behandlung

Eine SCID-Diagnose ist ein medizinischer Notfall. Bereits vorhandene Infektionen müssen sofort behandelt werden und zusätzlich muss eine Immunglobulinsubstitution über die Vene begonnen werden. Ausserdem sollte eine Prophylaxe gegen Pneumocystis jirovecii mit Trimetoprim/Sulfamethoxazol begonnen werden. Ebenso eine Anti-Pilzprophylaxe mit Itraconazol. Es dürfen keine Lebendimpfungen durchgeführt werden und es dürfen nur bestrahlte, CMV-freie Blutprodukte verabreicht werden. Geschwister, die noch keine Wilden Blattern (Varizellen) hatten, sollten gegen diese geimpft werden. Es sollte schnellstmöglich eine Knochenmarktransplantation angestrebt werden. Bei manchen Defekten, wie dem Mangel eines bestimmten Enzymes (Adenosin-Desaminase (ADA)) ist ein Ersatz des fehlenden Enzyms möglich.

Falls kein geeigneter Knochenmarksspender gefunden werden kann, ist seit ca. 1990 die Gentherapie eine zunehmend sichere und effektive Behandlungsoption.

Genetik

In der folgenden Tabelle sind die verschiedenen Gendefekte, die einen SCID verursachen können, aufgelistet:

Prognose

Ohne Knochenmarktransplantation ist die Prognose schlecht. Der erste SCID-Patient wurde 1968 transplantiert und zeigt bisher einen unkomplizierten Verlauf. Bei einem passenden Spender ist die Prognose nach Knochenmarkstransplantation zunehmend besser mit einer aktuellen Überlebensrate von über 90%. Allerdings können bei bis zu 50% der transplantierten Patienten Spätfolgen auftreten wie eine chronische Abstossungsreaktion, Autoimmunerkrankungen, Gedeihstörungen oder Infektionen. Die B- und T-Zellen können in ihrer Zahl und Funktion über die Jahre nach der Transplantation abnehmen, so dass eine lebenslange Gabe von Immunglobulinen notwendig sein kann (bei 12,5% der Transplantierten nach über 15 Jahren).